Last saved by: Ja

CUW-DOR.271.2.2019
                                                              Załącznik Nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych realizowanym w trybie przetargu nieograniczonego bez możliwości składania ofert częściowych na roboty budowlane pn.: „Odnawianie oznakowania poziomego, bieżące utrzymanie i konserwacja oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego wraz z zabezpieczeniem miejsc niebezpiecznych na terenie Gmina Kobylnica w latach 2019-2020”
Nazwa i adres Zamawiającego:
CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH W KOBYLNICY
76-251 Kobylnica
ul. Wodna 20/2
NIP 839-17-19-997
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa firmy: …………………………………………….……………………………………….
Siedziba firmy: ……………………………………….…………………………………………..
Województwo: …………………………………………………………………………………..
Nr telefonu/fax:  ………………………………………………………………………………….
E-mail: ..………………….……………………………………………………………………….
Nr NIP: …………………….……………………………………………………………………..
Nr REGON: ………………….…………………………………………………………………...
w zależności od podmiotu: PESEL, KRS/CEiDG): …………………………………………..
Nazwa banku i numer konta ……………………………………………………………………
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

I.	W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu oraz treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oferuję wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia w zakresie i na zasadach określonych w SIWZ: 
1.	za łączną cenę brutto: ………………….…… zł (słownie:……………………………………………) w tym wartość netto: ………………….………zł i kwota podatku VAT: ……….………….……….………zł,  

Należy wpisać wartości z tabeli nr 5

Wartość, o której mowa w zdaniu powyżej została obliczana w oparciu o zestawienie cen wskazanych poniżej za:
1)	Za odnowienie oznakowania poziomego- tabela nr 1 
      cena netto: …………………… zł + podatek VAT (……%), tj. …………………… zł cena brutto: ………………… zł (słownie brutto: …………………………………………………)
2) Za wymianę oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego tabela nr 2 
cena netto: …………………… zł + podatek VAT (……%), tj. …………………… zł cena brutto: ………………… zł (słownie brutto: …………………………………………………)
3)	Za wykonywanie bieżącego utrzymania i konserwacji oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego tabela nr 3 i 4
a) za odnawianie barier ochronnych, segmentowych i innych oraz słupków blokujących poprzez usuwanie korozji i malowanie lub oklejenie do 15 czerwca każdego roku:
w wysokości ……………………………..  zł netto + podatek VAT (……%), tj. …………………… zł cena brutto: ………………… zł (słownie brutto: …………………………………………………)
b) za mycie znaków wraz z zabezpieczeniem, dokręcaniem śrub i uchwytów oraz innych urządzeń 1 raz w roku do 15 czerwca każdego roku
w wysokości ……………………………..  zł netto + podatek VAT (……%), tj. …………………… zł cena brutto: ………………… zł (słownie brutto: …………………………………………………)
TABELA NR 1
I.	Odnowienie oznakowania poziomego.

Przedmiot zamówienia

Jednostkowa cena ryczałtowa netto

JM.

Przyjęte 
w SIWZ orientacyjne ilości robót

Wartość netto 
 (b x d)

a | b | c | d | e

1.	malowanie przejścia dla pieszych farba białą ( cienkowarstwowo) –

    1) skrzyżowanie dróg ul. Szczecińska   
          oraz Witosa w Kobylnicy- 572 m²
2)  ul. Witosa w Kobylnicy - 720 m²;
3)  ul. Kolejowa w Kobylnicy- 60 m²;
4)  ul. Szczecińska w Kobylnicy oraz  
          ulica Słupska w Bolesławicach (była 
          droga krajowa Nr 6) - 2340 m²;
5)  ul. Kilińskiego w Kobylnicy- 522 m²;
6)  ul. Widzińska w Kobylnicy - 116 m²;
7)  ul. Młyńska w Kobylnicy - 20 m2;
8)  ul. Sportowa oraz ul. Szkolna w 
            Sycewicach - 120 m²
9)  ul. Główna w Widzinie - 60 m2
10) droga serwisowa od zjazdu na obwodnicę                                                                                                                                                          
      Bolesławicach do zjazdu na obwodnicę w Reblinku- 468 m².

m^2

4 998

2.	malowanie miejsc parkingowych farbą niebieską ( cienkowarstwowo) | | m^2 | 660 |
3.	trwałe i całkowite usunięcie śladów dotychczasowego nieaktualnego oznakowania   poziomego oraz oznakowania niewłaściwie wykonanego o powierzchni szacunkowej (cienkowarstwowo) | | m^2 | 100 |
wartość netto łącznie: |
kwota podatku VAT: |
wartość brutto łącznie: |

Cena ryczałtowa ma zawierać: koszt roboczogodzin, dojazd do miejsca robót, materiały itp.

TABELA NR 2
II.	WYMIANA OZNAKOWANIA PIONOWEGO

Przedmiot zamówienia

Jednostkowa cena ryczałtowa netto

JM.

Przyjęte 
w SIWZ orientacyjne ilości robót

Wartość netto  
(b x d)

a | b | c | d | e
wykonanie i montaż nowej tarczy znaku odblaskowego
1. Zakazu /nakazu 800 typ 2 | | szt. | 50 |
2. Ostrzegawcze 750 typ 2 | | szt. | 30 |
3. Stop  800 typ 2 | | szt. | 15 |
4.	Informacyjne 600/600 typ 2 | | szt. | 5 |
5.	 Informacyjne 600/900 typ 2 | | szt. | 7 |
6.	wykonanie odnowienia znaku odblaskowego wraz z demontażem i montażem | | szt. | 50 |
7.	wykonanie tabliczki dwustronnej z nazwą ulicy z montażem na słupku | | szt. | 40 |
8.	wykonanie słupka z rury  ocynkowanej Ø 60 mm wraz z wykonaniem zamocowania znaku i ustawieniem słupka | | szt. | 50 |
9.	przestawienie słupka wraz ze znakiem | | szt. | 5 |
10.	demontaż słupka wraz ze znakiem i naprawa nawierzchni | | szt. | 12 |
11.	montaż lustra drogowego - lustro Wykonawcy | | szt. | 5 |
12.	montaż elementu środkowego progu zwalniającego z tworzywa sztucznego 600x500x50 mm ( próg Wykonawcy) | | szt. | 6 |
13.	montaż elementu końcowego progu zwalniającego z tworzywa sztucznego 600x300x50xmm ( próg Wykonawcy) | | szt. | 6 |
14.	montaż progu zwalniającego z tworzywa sztucznego 600x300x50xmm ( próg Wykonawcy) | | szt. | 6 |
15.	Konserwacja istniejącego progu zwalniającego polegająca na jego demontażu i ponownym montażu w tym samym lub innym miejscu | | szt. | 3 |
16.	montaż bariery rurowej z rury ocynkowanej Ø60 mm L=2,00 m, H=1,10 m ( bariera Wykonawcy) | | mb | 10 |
17.	Montaż słupków przeszkodowych | | szt. | 20 |
18.	Montaż słupka U-1a | | szt. | 40 |
19.	montaż azylu dla pieszych ( azyl Wykonawcy) | | m ^2 | 4 |
20.	montaż pylonu-U-5b ( pylon Wykonawcy) | | szt. | 5 |
21.	montaż bariery sprężystej drogowej (uśredniony rozstaw słupków, bariera Wykonawcy) | | mb | 5 |
wartość netto łącznie: |
kwota podatku VAT: |
wartość brutto łącznie: |

Cena ryczałtowa ma zawierać: koszt roboczogodzin, dojazd do miejsca robót, materiały, demontaż starego oznakowania, montaż nowego itp.

TABELA NR 3
III.	Bieżącego utrzymania i konserwacji oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego

Lp.

Przedmiot zamówienia

Jednostkowa cena ryczałtowa netto

JM.

Przyjęte 
w SIWZ orientacyjne ilości robót

Wartość netto 
 (c x e)

a | b | c | d | e | f
1. | a) Odnawianie barier ochronnych, segmentowych i innych oraz słupków blokujących poprzez usuwanie korozji i malowanie lub oklejenie | | mb | 100 |
kwota podatku VAT: |
wartość brutto łącznie: |

Cena ryczałtowa ma zawierać: koszt roboczogodzin, dojazd do miejsca robót, materiały do odnowienia i konserwacji, utylizacja.

TABELA NR 4
IV.	Bieżącego utrzymania i konserwacji oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego

Lp.

Przedmiot zamówienia

Jednostkowa cena ryczałtowa netto

JM.

Przyjęte 
w SIWZ orientacyjne ilości robót

Wartość netto 
 (c x e)

a | b | c | d | e | f
1. | b) Mycie znaków wraz z zabezpieczeniem, dokręcanie śrub i uchwytów oraz innych urządzeń | | szt. | 1586 |
kwota podatku VAT: |
Wartość brutto łącznie: |

Cena ryczałtowa ma zawierać: koszt roboczogodzin, dojazd do miejsca robót, materiały myjące i konserwacyjne, utylizacja.

TABELA NR 5
„Odnawianie oznakowania poziomego, bieżące utrzymanie i konserwacja oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego wraz z zabezpieczeniem miejsc niebezpiecznych na terenie Gmina Kobylnica w latach 2019-2020”
Lp. | Przedmiot zamówienia | wartość netto łącznie: | kwota podatku VAT: | wartość brutto łącznie:
1 | 2 | 3 | 4 | 5
1. | I. Odnowienie oznakowania poziomego. | | |
2. | II. WYMIANA OZNAKOWANIA PIONOWEGO | | |

3.

III. a) Odnawianie barier ochronnych, segmentowych 
i innych oraz słupków blokujących poprzez usuwanie korozji i malowanie lub oklejenie

4.

III. b) Mycie znaków wraz 
z zabezpieczeniem, dokręcanie śrub i uchwytów oraz innych urządzeń

Suma wierszy 1, 2, 3 i 4 | | |
„cena ofertowa”

Suma wartości brutto z kolumny 4 stanowi „cenę ofertową”.

2.	W terminie: od dnia podpisania umowy tj. ……. do 15 czerwca 2020 r. 
a)	Odnowienie oznakowania poziomego należy wykonać każdego roku w okresie trwania umowy, rozpoczynając od roku 2019 i zakończyć do dnia 30 kwietnia 2020 roku.
b)	Bieżące utrzymanie i konserwacja oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego należy wykonać każdego roku w okresie trwania umowy, rozpoczynając od roku 2019 
i zakończyć do dnia 15 czerwca 2020 roku.
3.	Okres gwarancji:
1)	Oferujemy za wykonanie odnowienia oznakowania poziomego ……… miesięczny okres gwarancji.
2)	Oferujemy za wymianę oznakowania pionowego i urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego ……… miesięczny okres gwarancji.
3)	Oferujemy za bieżącego utrzymania i konserwacji oznakowania pionowego oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego ……… miesięczny okres gwarancji.
Uwaga! Okres gwarancji to kryterium oceny ofert rozdział 18 pkt 18.4 ppkt 2), 3) i 4)
4)	Przystąpię do zabezpieczenia miejsc niebezpiecznych w czasie nie dłuższym niż …… minut.

Kryterium oceny ofert- Czas przystąpienia do usunięcia awarii „UA” – rozdział 18 pkt 18.4 SIWZ

Uwaga! Czas przystąpienia do zabezpieczenia miejsc niebezpiecznych to kryterium oceny ofert rozdział 18 pkt 18.4 ppkt 5)
II.	OŚWIADCZAMY, ŻE:
1.	Oświadczam, iż zamówienie wykonam sam / następujące części zamówienia powierzymy podwykonawcom. 

Niepotrzebne skreślić - W przypadku wykonywania części zamówienia przez podwykonawców należy wskazać część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz ich nazwy.

część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

nazwa firm 
podwykonawców

wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom

 Brak wpisu/skreślenia powyżej rozumiany jest, iż przedmiotowe zamówienie realizowane będzie bez udziału podwykonawców. 
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
3.	Zadeklarowana wyżej cena ryczałtowa zawiera podatek VAT w stawce obowiązującej na dzień składania oferty oraz wszystkie koszty składające się na wykonanie niniejszego zamówienia z należytą starannością, zgodnie z postanowieniami SIWZ.
4.	Złożona w załączeniu do oferty polisa lub inny dokument potwierdzający, że jesteśmy ubezpieczeni od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia jest opłacona.
5.	Przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie ze wszystkimi warunkami zawartymi w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz jej załącznikach, w wymaganym terminie.
6.	Zdobyliśmy konieczne i wystarczające informacje do przygotowania oferty.
7.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
8.	Akceptujemy warunki umowy zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik Nr 8 do SIWZ.
9.	W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. Osobą/osobami upoważnionymi do podpisania umowy w sprawie realizacji przedmiotu zamówienia jest/są: ………………………………………..., co wynika ze stosownych dokumentów.
10.	 Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy – Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji/wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania :

Nie potrzebne skreślić

………………………………………………………………………………………………………………
11.	W przypadku utajnienia informacji zawartych w ofercie należy poniżej wykazać, że utajnione informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa: …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
12.	Oświadczamy, iż wybór naszej oferty będzie prowadził/nie będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. 

^3 Niewłaściwe skreślić. W przypadku powstania obowiązku podatkowe podać dodatkowe informacje zgodnie ze wskazanym zakresem.

W przypadku treści pozytywnej proszę wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego oraz wartość tego towaru lub usług bez kwoty podatku…………………………………………………... ………………………………………
Treść pozytywna będzie powodowała obowiązek doliczenia przez Zamawiającego do ceny oferty Wykonawcy podatku od towarów i usług.
13.	W przypadku wyboru naszej oferty w niniejszym postępowaniu zatrudnię lub deleguję do realizacji niniejszego zamówienia zatrudnionych, zgodnie z treścią art. 29 ust. 3a PZP, pracowników wykonujących czynności opisane w rozdziale 3 pkt 3.35 SIWZ, co odpowiednio udokumentujemy na wezwanie Zamawiającego, przed podpisaniem umowy.
14.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się          o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

W przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

15.	Jesteśmy mikro/ małym/ średnim/dużym przedsiębiorcą/

Nie potrzebne skreślić

16.	Oferta została złożona na ________ ponumerowanych stronach.

Załącznikami do niniejszej oferty są:
1.	Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust 1 PZP dotyczące spełnienia warunków udziału. 
2.	Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 PZP dotyczące przesłanek wykluczenia 
z postępowania.
3.	…………………………………………………………………..…..
4.	……………………………………………………………………
5.	……………………………………………………………………

   ……………………… dnia ………………        	                              …………………………………….
      (miejscowość)                                                                        (podpis i pieczątka uprawomocnionego                                                                                                                                  przedstawiciela Wykonawcy)