CUW-DOR.271.5.2017
                                           Załącznik Nr 1 do SIWZ

Formularz oferty
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość szacunkowa nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych realizowanym w trybie przetargu nieograniczonego bez możliwości składania ofert częściowych na usługę pn.: „Zimowe utrzymanie dróg gminnych, chodników, parkingów oraz zatok autobusowych na terenie Gminy Kobylnica w latach 2017 – 2019”
Nazwa i adres Zamawiającego:
CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH W KOBYLNICY
76-251 Kobylnica
ul. Wodna 20/2
NIP 839-17-19-997
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa firmy: …………………………………………….……………………………………….
Siedziba firmy: ……………………………………….…………………………………………..
Województwo: …………………………………………………………………………………..
Nr telefonu/fax:  ………………………………………………………………………………….
E-mail: ..………………….……………………………………………………………………….
Nr NIP: …………………….……………………………………………………………………..
Nr REGON: ………………….…………………………………………………………………...
w zależności od podmiotu: PESEL, KRS/CEiDG): …………………………………………..
Nazwa banku i numer konta ……………………………………………………………………
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu oraz treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oferuję wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia w zakresie i na zasadach określonych   w SIWZ: 
1.	Za cenę brutto w kwocie: …………… zł (słownie: …………………………………..……….…………..), w tym wartość netto:……………………………….zł i kwota podatku VAT: …….………….………...…zł.
2.	Niniejsza łączna cena zamówienia stanowi sumę cen z Formularza cen jednostkowych:

FORMULARZ CEN JEDNOSTKOWYCH
Lp.	ryczałtowa cena jednostkowa 
(zł netto) za 1 godzinę	szacunkowa
ilość
godzin	ilość
sezonów
zimowych	wartość szacunkowa
(zł netto) 
[kol. 2 x kol. 3
 x kol. 4]	
1	2	3	4	5	
1	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu soli - załadunek i rozsypanie przy użyciu samochodu ciężarowego o napędzie 4x4 o ładowności 
min. 8 ton z pługiem czołowym lub bocznym (o szer. nie mniejszej niż 
2 m) oraz z solarkami o pojemności nie mniejszej niż 2,5 m3	C1=……….zł/godz.	50	2		
2	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu mieszanki solno - piaskowej 20% - załadunek i rozsypanie przy użyciu samochodu ciężarowego 
o napędzie 4x4 o ładowności min. 8 ton z pługiem czołowym lub bocznym (o szer. nie mniejszej niż 2 m) oraz z solarkami 
o pojemności nie mniejszej niż 2,5 m3	C2=……….zł/godz.	100	2		
3	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu piasku - załadunek 
i rozsypanie przy użyciu samochodu ciężarowego o napędzie 4x4 
o ładowności min. 8 ton z pługiem czołowym lub bocznym (o szer. nie mniejszej niż 2 m) oraz z solarkami o pojemności nie mniejszej niż 2,5 m3	C3=……….zł/godz.	200	2		
4	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu soli - załadunek i rozsypanie przy użyciu samochodu ciężarowego o napędzie 6x6 o ładowności min. 13 ton z pługiem czołowym lub bocznym (o szer. nie mniejszej niż 2 m) oraz z solarkami o pojemności nie mniejszej niż 4 m3 oraz z możliwością zraszania solanką	C4=……….zł/godz.	200	2		
5	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu mieszanki solno-piaskowej 20% - załadunek i rozsypanie przy użyciu samochodu ciężarowego 
o napędzie 6x6 o ładowności min. 13 ton z pługiem czołowym lub bocznym (o szer. nie mniejszej niż 2 m) oraz z solarkami o pojemności nie mniejszej niż 4 m3 oraz z możliwością zraszania solanką	C5=……….zł/godz.	50	2		
6	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu piasku, załadunek 
i rozsypanie przy użyciu samochodu ciężarowego o napędzie 6x6 
o ładowności min. 13 ton z pługiem czołowym lub bocznym (o szer. nie mniejszej niż 2 m) oraz z solarkami o pojemności nie mniejszej niż 4 m3 oraz z możliwością zraszania solanką	C6=……….zł/godz.	200	2		
7	odśnieżania przy użyciu ciągnika o mocy min. 80 KM z pługiem czołowym (o szer. nie mniejszej niż 2 m)	C7=……….zł/godz.	100	2		
8	odśnieżania przy użyciu ładowarko – spycharki z pługiem czołowym 
(o szer. nie mniejszej niż 2 m) o pojemności łyżki min. 1,3 m3	C8=……….zł/godz.	200	2		
9	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu mieszanki solno - piaskowej 20% - załadunek i rozsypanie przy użyciu ciągnika lub zamiennie koparki lub samochodu o gabarytach i ciężarze pozwalającym na zimowe utrzymanie chodników o szer. do 1,5 m wyposażonego w pług czołowy oraz solarko – piaskarkę	C9=……….zł/godz.	50	2		
10	odśnieżania, zwalczania śliskości przy użyciu piasku - załadunek 
i rozsypanie przy użyciu ciągnika lub zamiennie koparki lub samochodu 
o gabarytach i ciężarze pozwalającym na zimowe utrzymanie chodników 
o szer. do 1,5 m wyposażonego w pług czołowy oraz solarko – piaskarkę	C10=…….zł/godz.	200	2		
11	transport śniegu przy użyciu samochodu ciężarowego o napędzie 4x4 
o ładowności min. 8 ton	C11=…….zł/godz.	25	2		
12	transport śniegu przy użyciu samochodu ciężarowego o napędzie 6x6 
o ładowności min. 13 ton	C12=…….zł/godz.	25	2		
13	załadunek śniegu przy użyciu ła
dowarko – spycharki z pługiem czołowym (o szer. nie mniejszej niż 2 m) 
o pojemności łyżki min. 1,3 m3	C13=…….zł/godz.	25	2		
14.	Odśnieżanie ręczne (roboczogodzina)	C14=…….zł/godz.	700	2		
OGÓŁEM WARTOŚĆ NETTO w zł		
KWOTA PODATKU VAT w zł		
CENA ZAMÓWIENIA (KWOTA BRUTTO) w zł		

3.	Oświadczam, że do realizacji zamówienia deleguję/zatrudnię ………. osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (co udokumentuję przed podpisaniem umowy zgodnie z rozdziale 9 pkt 9.1 ppkt 7) litera ba) SIWZ). 
UWAGA: Personel zadeklarowany przez Wykonawcę nie może obejmować osób, które zostaną określone przez Wykonawcę na podstawie art. 29 ust. 3a ustawy Pzp, czyli osób wykonujących wskazane przez Zamawiającego czynności polegające na wykonywaniu pracy w sposób określony w art. 22 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy. 
4.	Oświadczam, że przy realizacji zamówienia wykorzystamy ……………… samochodów przystosowanych do zimowego utrzymanie dróg gminnych, chodników, parkingów oraz zatok autobusowych na terenie Gminy Kobylnica, spełniających normę emisji spalin minimum EURO 5 lub równoważne (co udokumentuję przed podpisaniem umowy zgodnie z rozdziale 9 pkt 9.1 ppkt 7) litera aa) SIWZ).
5.	Zobowiązuję się do wykonania zamówienia w terminie: od daty udzielenia niniejszego zamówienia, tj. od dnia podpisania Umowy w sprawie niniejszego zamówienia do końca sezonu zimowego 2018/2019, lecz nie później niż do 31.05.2019 r.

OŚWIADCZAMY, ŻE:

1.	Oświadczam, iż zamówienie wykonam sam / następujące części zamówienia powierzymy podwykonawcom. 1
część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom  	nazwa firm 
podwykonawców	wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom	

			
			
Brak wpisu/skreślenia powyżej rozumiany jest, iż przedmiotowe zamówienie realizowane będzie bez udziału podwykonawców.
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
3.	Zadeklarowane wyżej ryczałtowe ceny jednostkowe netto są niezmienne, zawierają wszystkie koszty składające się na wykonanie niniejszego zamówienia z należytą starannością, zgodnie      z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) i stanowią podstawę do rozliczeń w toku realizacji umowy w spawie niniejszego zamówienia.
4.	Złożona w załączeniu do oferty polisa lub inny dokument potwierdzający, że jestem ubezpieczony
   od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem    zamówienia jest opłacona.
5.	Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej  Zastrzeżeń. 
6.	Zdobyliśmy konieczne i wystarczające informacje do przygotowania oferty.
7.	Przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie ze wszystkimi warunkami zawartymi w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz jej załącznikach, w wymaganym terminie.
_____________________
1Niepotrzebne skreślić - W przypadku wykonywania części zamówienia przez podwykonawców należy wskazać część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz ich nazwy.

8.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
9.	Akceptujemy warunki umowy zawarte we wzorze umowy stanowiącym Załącznik Nr 8 do  Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
10.	W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. Osobą/osobami upoważnionymi do podpisania umowy w sprawie realizacji przedmiotu zamówienia jest/są: ………………………………………..., co wynika ze stosownych dokumentów.
11.	Tytułem udziału w postępowaniu wnieśliśmy wadium w wymaganej wysokości w formie:
 …………………… . 
Wadium należy zwrócić na rachunek bankowy nr ........................................................................ prowadzony w banku ......................................................................................, w przypadku wniesienia wadium w innej formie na adres .................................................................................. .
12.	 Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy – Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że żadne      z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji/wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania 2:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13.	W przypadku utajnienia informacji zawartych w ofercie należy poniżej wykazać, że utajnione informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.	Oświadczamy, iż wybór naszej oferty będzie prowadził/nie będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. 
W przypadku treści pozytywnej proszę wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego oraz wartość tego towaru lub usług bez kwoty podatku: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Treść pozytywna będzie powodowała obowiązek doliczenia przez Zamawiającego do ceny oferty Wykonawcy podatku od towarów i usług,
15.	W przypadku wyboru naszej oferty w niniejszym postępowaniu, deleguję lub zatrudnię do realizacji niniejszego zamówienia zatrudnionych, zgodnie z treścią art. 29 ust. 3a PZP, pracowników wykonujących czynności opisane w rozdziale 3 pkt 3.17 SIWZ, co udokumentuję przed podpisaniem umowy zgodnie z rozdziale 3 pkt 3.17 ppkt 2) SIWZ .
16.	Jesteśmy mikro/ małym/ średnim/dużym przedsiębiorcą/4
17.	Oferta została złożona na ________ ponumerowanych stronach.

Załącznikami do niniejszej oferty są:
1.	……………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………
3.	……………………………………………………………………
4.	……………………………………………………………………
5.	……………………………………………………………………

   ……………………… dnia ………………        	                              …………………………………….
      (miejscowość)                                                                        (podpis i pieczątka uprawomocnionego                                                                                                                                    przedstawiciela Wykonawcy)

____________
4 Nie potrzebne skreślić